個人宅 訪問診療導入事例「慢性心不全と気管支喘息により入退院を繰り返す高齢男性に対し、家族への病状理解支援を含めた在宅管理を導入した事例」
2026/07/29 (Wed) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1732
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
慢性心不全と気管支喘息を有し、症状増悪による入退院の反復と外来通院負担の増大が課題となっていた80歳男性に対し、訪問診療を導入した事例である。在宅医療では呼吸・循環状態の継続管理と再入院予防を行うとともに、家族へ病状、増悪兆候、服薬や水分管理について繰り返し説明した。ケアマネジャーにとっては、同居家族の有無だけで介護力を判断せず、家族が病状変化を理解し、適切に相談できる状態にあるかを確認することが重要となる症例である。
基本情報
年齢・性別:80歳・男性居住地:該当なし世帯構成:親子キーパーソン:孫(同居)
保険・福祉情報
医療保険:後期高齢者医療保険介護保険:要介護3
診断名
・慢性心不全・気管支喘息
導入の背景
慢性心不全および気管支喘息により呼吸状態が不安定となり、症状増悪による入退院を繰り返していた。徐々に体力も低下し、外来通院そのものが身体的負担となっていた。
次男夫婦と同居していたが、家族の病状理解が十分ではなく、症状悪化時の受診判断や服薬、水分管理などの日常的な対応に課題がみられていた。本人の状態を見て、まだ元気そうだから大丈夫と判断し、相談が遅れる可能性もあった。
本人は可能な限り自宅で生活を継続したい意向を持っていたことから、呼吸・循環状態の継続管理、再入院予防、家族を含めた在宅療養体制の構築を目的として訪問診療導入に至った。
介入内容と経過
訪問診療開始後は、呼吸状態、浮腫、体重変動などの心不全増悪兆候を継続的に確認し、気管支喘息による咳、喘鳴、呼吸苦の変化についても経過観察を行った。
本人への診療に加え、家族に対して、病状の特徴、服薬継続の必要性、水分管理、相談が必要となる症状について繰り返し説明した。
特に、体重増加、浮腫の悪化、食欲低下、呼吸苦の増強など、外見上は大きな変化がなくても相談すべき初期兆候を具体的に共有した。また、次男夫婦だけでなく、キーパーソンである孫も含めて連絡方法と役割を整理した。
これにより、症状悪化時の早期相談が可能となり、在宅での病状安定と再入院頻度の低下につながった。
医療対応の詳細
主病
慢性心不全、気管支喘息
対応内容
・呼吸状態および循環状態の定期評価・慢性心不全に対する継続的な内科管理・気管支喘息の症状観察と増悪予防・体重変動や浮腫の確認による心不全増悪の早期把握・服薬状況および水分管理の確認・家族への病状説明と症状観察方法の共有・急変時の相談基準と連絡体制の整理
医療処置
該当なし
支援のポイント
・入退院を繰り返している段階で、外来通院の継続可能性と在宅医療導入の必要性を検討する・同居家族がいても、病状や増悪兆候を理解できているかを具体的に確認する・体重増加、浮腫、食欲低下、呼吸苦などの相談基準を家族へ明確に伝える・説明は一度で終えず、家族の理解度を確認しながら繰り返し行う・次男夫婦だけでなく、孫も含めて緊急時の連絡導線と役割を整理する・家族が判断を抱え込まず、軽度の変化から相談できる体制を整える
考察
本症例は、慢性心不全と気管支喘息を併存する高齢患者において、疾患管理だけでなく、家族の病状理解が在宅療養継続と再入院予防に影響していた事例である。
同居家族がいることは、必ずしも適切な病状管理や早期相談が可能であることを意味しない。家族が症状悪化の初期兆候を認識できず、見た目の元気さのみで判断した場合、医療への相談が遅れる可能性がある。
訪問診療では、本人の診察と治療に加え、家族が何を観察し、どの段階で相談するかを行動レベルで共有する役割が重要である。本症例では、家族への継続的な説明と相談体制の整備により、症状変化への早期対応が可能となり、本人の希望に沿った在宅生活の継続につながった。
付記情報
・診療科:内科、循環器内科、呼吸器内科・病態・症状:心不全・世帯構成:親子
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TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
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基本情報
年齢・性別:80歳・男性居住地:該当なし世帯構成:親子キーパーソン:孫(同居)
保険・福祉情報
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診断名
・慢性心不全・気管支喘息
導入の背景
慢性心不全および気管支喘息により呼吸状態が不安定となり、症状増悪による入退院を繰り返していた。徐々に体力も低下し、外来通院そのものが身体的負担となっていた。
次男夫婦と同居していたが、家族の病状理解が十分ではなく、症状悪化時の受診判断や服薬、水分管理などの日常的な対応に課題がみられていた。本人の状態を見て、まだ元気そうだから大丈夫と判断し、相談が遅れる可能性もあった。
本人は可能な限り自宅で生活を継続したい意向を持っていたことから、呼吸・循環状態の継続管理、再入院予防、家族を含めた在宅療養体制の構築を目的として訪問診療導入に至った。
介入内容と経過
訪問診療開始後は、呼吸状態、浮腫、体重変動などの心不全増悪兆候を継続的に確認し、気管支喘息による咳、喘鳴、呼吸苦の変化についても経過観察を行った。
本人への診療に加え、家族に対して、病状の特徴、服薬継続の必要性、水分管理、相談が必要となる症状について繰り返し説明した。
特に、体重増加、浮腫の悪化、食欲低下、呼吸苦の増強など、外見上は大きな変化がなくても相談すべき初期兆候を具体的に共有した。また、次男夫婦だけでなく、キーパーソンである孫も含めて連絡方法と役割を整理した。
これにより、症状悪化時の早期相談が可能となり、在宅での病状安定と再入院頻度の低下につながった。
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対応内容
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・入退院を繰り返している段階で、外来通院の継続可能性と在宅医療導入の必要性を検討する・同居家族がいても、病状や増悪兆候を理解できているかを具体的に確認する・体重増加、浮腫、食欲低下、呼吸苦などの相談基準を家族へ明確に伝える・説明は一度で終えず、家族の理解度を確認しながら繰り返し行う・次男夫婦だけでなく、孫も含めて緊急時の連絡導線と役割を整理する・家族が判断を抱え込まず、軽度の変化から相談できる体制を整える
考察
本症例は、慢性心不全と気管支喘息を併存する高齢患者において、疾患管理だけでなく、家族の病状理解が在宅療養継続と再入院予防に影響していた事例である。
同居家族がいることは、必ずしも適切な病状管理や早期相談が可能であることを意味しない。家族が症状悪化の初期兆候を認識できず、見た目の元気さのみで判断した場合、医療への相談が遅れる可能性がある。
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