個人宅 訪問診療導入事例「キーパーソン不在の独居脳梗塞後遺症患者に対し、退院後の在宅療養体制を構築した事例」
2026/03/31 (Tue) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1652
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
脳梗塞後遺症により身体機能が低下した独居男性が、退院後に通院継続が困難となり訪問診療を導入した事例である。キーパーソンが存在せず、意思決定や生活支援の調整を本人主体で進める必要があった。ケアマネジャーにとっては、本人の希望を尊重しながら、独居で支援の空白を生まない導線を設計することが重要となる症例である。
基本情報
年齢・性別:71歳 男性居住エリア:記載なし世帯構成:独居キーパーソン:なし
保険・福祉情報
医療保険:国民健康保険(2割負担)介護保険:要介護1
診断名
・脳梗塞後遺症
導入の背景
脳梗塞を発症し入院加療を経て退院となったが、後遺症による身体機能低下が残存し、退院後の外来通院が困難な状況であった。独居で家族や支援者が明確でない状況であり、医療管理が途切れるリスクが高いと判断された。そのため在宅療養を支える医療体制の構築が必要となった。本人は可能な限り自宅での生活継続を希望しており、その意思を尊重する形で訪問診療導入に至った。
介入内容と経過
訪問診療開始後は、脳梗塞後遺症による生活上の課題を評価し、全身状態の管理と再発予防を中心に経過観察を行った。また独居であることから、急変時対応や生活支援の不足が懸念されたため、ケアマネジャーと連携しながら介護サービス導入の必要性を検討した。本人の意向を確認しつつ医療側が継続的に関わることで、在宅療養を安定して継続できる体制を整備した。
医療対応の詳細
主病:脳梗塞後遺症
対応内容・全身状態の定期的評価・脳梗塞再発予防を意識した内科的管理・後遺症に伴う生活機能低下への支援・急変時対応方針の整理
医療処置:該当なし
支援のポイント
・キーパーソン不在のため、本人意思を中心に支援方針を決定・独居生活における医療・介護の空白を生まない導線設計・退院直後の通院困難段階での早期訪問診療導入・介護サービス導入を含めた生活支援体制の検討・急変時対応を事前に整理し本人の不安軽減を図る
考察
本症例は、脳梗塞後遺症による身体機能低下に加え、独居かつキーパーソン不在という社会的背景が在宅療養の大きな課題となった事例である。ケアマネジャーにとっては、家族支援が期待できない場合でも本人の意思を尊重しながら、必要な支援資源を組み合わせて生活を支える視点が重要となる。訪問診療を導入することで医療的フォローを確保し、独居であっても在宅生活を継続できる基盤を整えることが可能となった。
付記情報
・診療科:内科・病態・症状:脳卒中(脳梗塞)・世帯構成:独居
在宅医療相談窓口
※在宅医療の新規相談は、担当相談員に直接お電話いただくとスムーズです。下記の該当エリアをご参照の上、ご連絡ください。
在宅医療関するお問い合わせ・ご相談はこちらから ( https://w.bme.jp/38/3135/15274/XXXX )
大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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在宅医療推進部
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基本情報
年齢・性別:71歳 男性居住エリア:記載なし世帯構成:独居キーパーソン:なし
保険・福祉情報
医療保険:国民健康保険(2割負担)介護保険:要介護1
診断名
・脳梗塞後遺症
導入の背景
脳梗塞を発症し入院加療を経て退院となったが、後遺症による身体機能低下が残存し、退院後の外来通院が困難な状況であった。独居で家族や支援者が明確でない状況であり、医療管理が途切れるリスクが高いと判断された。そのため在宅療養を支える医療体制の構築が必要となった。本人は可能な限り自宅での生活継続を希望しており、その意思を尊重する形で訪問診療導入に至った。
介入内容と経過
訪問診療開始後は、脳梗塞後遺症による生活上の課題を評価し、全身状態の管理と再発予防を中心に経過観察を行った。また独居であることから、急変時対応や生活支援の不足が懸念されたため、ケアマネジャーと連携しながら介護サービス導入の必要性を検討した。本人の意向を確認しつつ医療側が継続的に関わることで、在宅療養を安定して継続できる体制を整備した。
医療対応の詳細
主病:脳梗塞後遺症
対応内容・全身状態の定期的評価・脳梗塞再発予防を意識した内科的管理・後遺症に伴う生活機能低下への支援・急変時対応方針の整理
医療処置:該当なし
支援のポイント
・キーパーソン不在のため、本人意思を中心に支援方針を決定・独居生活における医療・介護の空白を生まない導線設計・退院直後の通院困難段階での早期訪問診療導入・介護サービス導入を含めた生活支援体制の検討・急変時対応を事前に整理し本人の不安軽減を図る
考察
本症例は、脳梗塞後遺症による身体機能低下に加え、独居かつキーパーソン不在という社会的背景が在宅療養の大きな課題となった事例である。ケアマネジャーにとっては、家族支援が期待できない場合でも本人の意思を尊重しながら、必要な支援資源を組み合わせて生活を支える視点が重要となる。訪問診療を導入することで医療的フォローを確保し、独居であっても在宅生活を継続できる基盤を整えることが可能となった。
付記情報
・診療科:内科・病態・症状:脳卒中(脳梗塞)・世帯構成:独居
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発行元
医療法人豊隆会 ちくさ病院
在宅医療推進部
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