個人宅 訪問診療導入事例「キーパーソン急逝により通院継続が困難となったインスリン治療中の2型糖尿病患者に対し、在宅療養体制を再構築した事例」
2026/03/27 (Fri) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1650
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
インスリン注射と血糖測定を要する2型糖尿病を抱える高齢男性が、通院同行を担っていた同居の長男(キーパーソン)の急逝を契機に通院継続が困難となり、訪問診療を導入した事例である。夫婦同居ではあるものの、急な支援体制の変化により医療管理の継続が課題となった。ケアマネジャーにとっては、家族機能の変化に伴う支援導線の再構築と、自己注射管理を含む医療的支援の調整が重要となる症例である。
基本情報
年齢・性別:82歳 男性居住エリア:該当なし世帯構成:夫婦同居キーパーソン:長女(別居)、長男(同居・急逝、元キーパーソン)
保険・福祉情報
医療保険:後期高齢者医療保険(1割負担)介護保険:要支援2
診断名
・2型糖尿病(インスリン治療中)
導入の背景
以前より2型糖尿病に対してインスリン注射および自己血糖測定を行いながら外来通院を継続していた。通院や日常管理においては、同居していた長男が同行や支援を担い、実質的なキーパーソンとなっていた。しかし長男が急逝したことで支援体制が突然失われ、通院同行者の確保が困難となった。夫婦同居ではあるものの配偶者も高齢であり、医療管理を継続するためには新たな支援体制の構築が必要となった。在宅での療養生活を維持するため、訪問診療導入により医療的フォローを継続する方針となった。
介入内容と経過
訪問診療開始後は、血糖コントロール状況の確認とインスリン管理の継続を中心に支援を行った。自己注射手技や血糖測定状況を再評価し、必要に応じて配偶者への説明や介護サービス導入を検討した。また、別居の長女とも情報共有を行い、今後の支援体制について意思確認を重ねた。急な家族機能の変化に対応しながら、在宅での医療管理が途切れない体制を整備した。
医療対応の詳細
主病:2型糖尿病(インスリン治療中)
対応内容・血糖測定状況の確認および経過観察・インスリン注射管理の継続支援・低血糖リスクを踏まえた生活指導・家族支援体制変化に伴う医療導線の再構築
医療処置:インスリン注射管理、血糖測定
支援のポイント
・キーパーソン急逝による支援体制変化への早期対応・夫婦同居でも介護力が十分とは限らない点の評価・自己注射管理を含む医療的支援の継続確保・別居家族(長女)との情報共有と役割調整・在宅療養生活を維持するための支援体制再構築
考察
本症例は、疾患そのものよりも「支援者の急逝」という家族機能の変化が在宅医療導入の契機となった事例である。慢性疾患管理においては、通院や治療継続を支えるキーパーソンの存在が大きく、その喪失により医療からの離脱リスクが高まる。訪問診療を導入することで、医療管理を在宅で継続しつつ、新たな支援導線を整えることが可能となった。ケアマネジャーにとっては、家族状況の急変に応じた体制再構築と、多職種連携による生活支援調整が重要である。
付記情報
・診療科:内科・病態・症状:その他(糖尿病)・世帯構成:夫婦のみ
在宅医療相談窓口
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大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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在宅医療推進部
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基本情報
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保険・福祉情報
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診断名
・2型糖尿病(インスリン治療中)
導入の背景
以前より2型糖尿病に対してインスリン注射および自己血糖測定を行いながら外来通院を継続していた。通院や日常管理においては、同居していた長男が同行や支援を担い、実質的なキーパーソンとなっていた。しかし長男が急逝したことで支援体制が突然失われ、通院同行者の確保が困難となった。夫婦同居ではあるものの配偶者も高齢であり、医療管理を継続するためには新たな支援体制の構築が必要となった。在宅での療養生活を維持するため、訪問診療導入により医療的フォローを継続する方針となった。
介入内容と経過
訪問診療開始後は、血糖コントロール状況の確認とインスリン管理の継続を中心に支援を行った。自己注射手技や血糖測定状況を再評価し、必要に応じて配偶者への説明や介護サービス導入を検討した。また、別居の長女とも情報共有を行い、今後の支援体制について意思確認を重ねた。急な家族機能の変化に対応しながら、在宅での医療管理が途切れない体制を整備した。
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対応内容・血糖測定状況の確認および経過観察・インスリン注射管理の継続支援・低血糖リスクを踏まえた生活指導・家族支援体制変化に伴う医療導線の再構築
医療処置:インスリン注射管理、血糖測定
支援のポイント
・キーパーソン急逝による支援体制変化への早期対応・夫婦同居でも介護力が十分とは限らない点の評価・自己注射管理を含む医療的支援の継続確保・別居家族(長女)との情報共有と役割調整・在宅療養生活を維持するための支援体制再構築
考察
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