個人宅 訪問診療導入事例「通院拒否と内服管理困難を背景に、訪問診療と訪問看護を同時導入した事例」
2026/02/18 (Wed) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1625
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
脳梗塞および胃がんの既往がありながら、通院拒否により医療的フォローが途絶え、血圧管理や内服管理が破綻していた症例である。介護サービスは利用できていたものの、医療の目が入らない状態が続いていたため、ケアマネからの相談を契機に訪問診療を導入した。ケアマネにとっては、「サービスは使えているが医療が抜け落ちているケース」への対応例として参考となる。
基本情報
年齢・性別:86歳・男性居住地:名古屋市千種区家族構成:妻との二人暮らし
保険・福祉情報
後期高齢者医療保険(1割負担)要介護3(1割負担)福祉給付金資格者証あり
診断名
脳梗塞胃がん
導入の背景
脳梗塞および胃がんに関して基幹病院へ通院していたが、次第に通院拒否がみられるようになり、安定した受診ができない状態となっていた。近医にて降圧薬などの処方は受けていたものの、そのクリニックにも半年以上通院できておらず、血圧は190mmHg前後まで上昇していた。
介護サービスとしては、週1回の訪問リハビリ、週2回のデイサービスを利用しており、介護的な関わりは一定程度確保されていた。しかし、医療面でのフォローが不十分であり、内服管理もほとんど行えていない状況であったため、ケアマネジャーより訪問診療導入の相談があった。
介入内容と経過
事前面談にて、内服管理が実質的に破綻していることを確認。医療的な安定を図るため、訪問診療に加えて訪問看護の併用を提案したところ、本人・妻ともに理解と同意が得られた。
介入後は、在宅での血圧管理、内服状況の整理、体調変化の早期把握が可能となり、医療と介護の連携体制が整った。
医療対応の詳細
主病:脳梗塞、胃がん医療対応:血圧管理、内服調整、全身状態の定期評価連携:訪問看護による日常的な状態確認と服薬支援
支援のポイント
通院拒否があっても医療介入を継続する選択肢を提示介護サービスは利用できているが医療が抜けている状態を早期に是正訪問看護を併用し、内服管理の実効性を高めたケアマネ・医療・介護の役割分担を明確化
考察
本症例は、「介護サービスは利用できているが、医療的管理が機能していない」在宅高齢者に対する訪問診療導入の典型例である。通院が難しくなった時点で訪問診療へ切り替えることで、重症化や急変のリスクを未然に抑えることができた。
ケアマネにとっては、通院の有無だけでなく、内服管理や医療的フォローが実質的に成立しているかを見極める重要性を示す事例である。
付記情報
診療科:内科、その他病態・症状:脳卒中、がん世帯構成:夫婦のみ
在宅医療相談窓口
※在宅医療の新規相談は、担当相談員に直接お電話いただくとスムーズです。下記の該当エリアをご参照の上、ご連絡ください。
在宅医療関するお問い合わせ・ご相談はこちらから ( https://w.bme.jp/38/3135/14631/XXXX )
大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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発行元
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在宅医療推進部
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脳梗塞胃がん
導入の背景
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介入内容と経過
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医療対応の詳細
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考察
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発行元
医療法人豊隆会 ちくさ病院
在宅医療推進部
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