個人宅 訪問診療導入事例「アルツハイマー型認知症と身体機能低下を背景に、通院困難となり訪問診療を導入した事例」
2026/02/12 (Thu) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1621
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
本症例は、アルツハイマー型認知症を基盤とし、サルコペニアによる身体機能低下と排尿管理を要する状況のなかで、明確なかかりつけ医が不在となり訪問診療を導入した事例である。急激な歩行困難や体重減少を契機に在宅での医療的フォローの必要性が高まり、通院負担を回避しつつ、生活の場での安定した経過観察を目的として介入した。ケアマネにとっては、「疾患の重症度」ではなく「通院困難性」と「医療の空白」を埋める視点で訪問診療を検討する重要性を示す症例である。
基本情報
年齢・性別:82歳・女性居住地:名古屋市千種区家族構成:本人・夫・三男の三人暮らし。長男は名東区、次男は緑区在住。
保険・福祉情報
後期高齢者医療保険(1割負担)介護保険:要介護2(1割負担)
診断名
・アルツハイマー型認知症・サルコペニア・排尿困難(バルーンカテーテル留置)
導入の背景
これまで身の回りのことは概ね自立して行えていたが、急激に歩行困難となり医療機関を受診した。精査の結果、明確な器質的異常は認められなかったものの、腰痛の訴えや食事摂取量低下があり、体重減少が著明であった。
自宅での入浴が困難となり、入浴についてはデイサービスを利用して対応していた。また、排尿困難によりバルーンカテーテルが留置されており、日常的な管理は同居の三男が担っていた。
明確なかかりつけ医が存在せず、直近では大学病院への受診のみであったが、今後の定期フォローや通院継続は困難と判断され、在宅での医療的関与が必要と考えられた。
介入内容と経過
訪問診療を導入し、通院に依存しない形で全身状態の経過観察を開始した。身体機能低下や栄養状態の変化、排尿管理状況を含め、生活の場での変化を定期的に把握できる体制を整えた。
家族、とくに同居する三男と情報共有を行い、在宅生活を継続するうえでの負担が過度にならないよう調整を行っている。
医療対応の詳細
主病:アルツハイマー型認知症、サルコペニア、排尿困難医療処置:バルーンカテーテル管理、内科的全身管理通院:原則中止し、訪問診療によるフォローを実施
支援のポイント
・急激なADL低下を「経過観察できる医療体制」に置き換えた点・かかりつけ医不在による医療の空白を訪問診療で補完・家族が担っている医療的ケア(排尿管理)を前提とした無理のない支援設計・デイサービス利用など既存サービスと訪問診療を並行活用
考察
本症例は、重篤な急性疾患がなくとも、通院困難性と医療継続性の断絶が訪問診療導入の十分な理由となることを示している。疾患そのものよりも、「今後、誰が・どこで・どうフォローするのか」が不明確な状況において、訪問診療が医療の受け皿として機能した。
ケアマネが早期に医療的視点を補完し、在宅生活の破綻を防いだ点においても、実務的示唆の大きい事例である。
付記情報
・診療科:内科・病態・症状:認知症、その他・世帯構成:親子
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大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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基本情報
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後期高齢者医療保険(1割負担)介護保険:要介護2(1割負担)
診断名
・アルツハイマー型認知症・サルコペニア・排尿困難(バルーンカテーテル留置)
導入の背景
これまで身の回りのことは概ね自立して行えていたが、急激に歩行困難となり医療機関を受診した。精査の結果、明確な器質的異常は認められなかったものの、腰痛の訴えや食事摂取量低下があり、体重減少が著明であった。
自宅での入浴が困難となり、入浴についてはデイサービスを利用して対応していた。また、排尿困難によりバルーンカテーテルが留置されており、日常的な管理は同居の三男が担っていた。
明確なかかりつけ医が存在せず、直近では大学病院への受診のみであったが、今後の定期フォローや通院継続は困難と判断され、在宅での医療的関与が必要と考えられた。
介入内容と経過
訪問診療を導入し、通院に依存しない形で全身状態の経過観察を開始した。身体機能低下や栄養状態の変化、排尿管理状況を含め、生活の場での変化を定期的に把握できる体制を整えた。
家族、とくに同居する三男と情報共有を行い、在宅生活を継続するうえでの負担が過度にならないよう調整を行っている。
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主病:アルツハイマー型認知症、サルコペニア、排尿困難医療処置:バルーンカテーテル管理、内科的全身管理通院:原則中止し、訪問診療によるフォローを実施
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考察
本症例は、重篤な急性疾患がなくとも、通院困難性と医療継続性の断絶が訪問診療導入の十分な理由となることを示している。疾患そのものよりも、「今後、誰が・どこで・どうフォローするのか」が不明確な状況において、訪問診療が医療の受け皿として機能した。
ケアマネが早期に医療的視点を補完し、在宅生活の破綻を防いだ点においても、実務的示唆の大きい事例である。
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・実践的なケーススタディ: 実際の在宅診療の事例紹介や多職種連携のポイントを紹介
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・ちくさ病院の取り組み: 地域の在宅医療を支える訪問診療体制や当院の地域への働きかけのご紹介
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