個人宅 訪問診療導入事例「外傷性脊髄損傷を抱える76歳男性に多職種連携で在宅生活を維持した事例」
2026/01/29 (Thu) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1612
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
外傷性脊髄損傷によりADLの大部分が全介助となった患者に対し、訪問診療を軸とした多職種連携(医師・訪問看護・訪問リハビリ・福祉用具調整)を再構築。本人の「リハビリ継続」の強い意志を尊重しつつ、家族負担の軽減と在宅生活の安定維持を実現した。
基本情報
年齢・性別:76歳・男性居住地:名古屋市守山区家族構成:妻・長男と同居。長女と孫も一時的に同居し介護を支援
保険・福祉情報
後期高齢者医療(2割負担)介護保険:要介護5(1割負担)福祉給付金の対象
診断名
・外傷性脊髄損傷・関節拘縮・嚥下機能低下
導入の背景
登山中の転倒をきっかけに外傷性脊髄損傷を発症し、以後ADLはほぼ全介助となった。T記念病院でリハビリを継続していたが、関節拘縮が進行し、車椅子移乗には2名以上の介助を要する状態に悪化。座位保持も困難で、食事はペースト食を全介助で摂取する状況となった。
一方で認知機能は保たれており、本人は「体を動かしたい」「リハビリを続けたい」という強い意志を持ち続けていた。医療とリハビリが別体制で支援されていたため、ご家族より「在宅で一体的に支援してほしい」と相談があり、当院で包括的な支援体制を再構築することとなった。
介入内容と経過
・訪問診療・訪問看護・訪問リハビリの三者連携により支援体制を一本化・座位保持困難に対して、ベッド上での関節拘縮予防と呼吸リハビリを実施・嚥下能力と栄養状態を継続モニタリングし、口腔ケアと栄養支援を併用・介護家族へ介助方法の指導を行い、適切な福祉用具導入をサポート
本人の意志を尊重しながら、実現可能な範囲で身体機能維持を図った。
医療対応の詳細
主病:外傷性脊髄損傷身体状況:・座位保持困難・ペースト食を全介助で摂取・呼吸機能低下、誤嚥リスク高い
対応方針:・訪問診療を中心とした多職種支援体制を構築・拘縮予防、誤嚥予防、栄養状態の維持、褥瘡予防などを包括的に管理・QOLの確保と在宅生活の継続を重視
支援のポイント
・医療・看護・リハビリの一体化支援 病院リハと在宅医療が分断されていた体制を再設計し、情報連携を一本化。
・本人の意志を起点とした個別支援 「リハビリを続けたい」という本人の強い希望を尊重し、実現可能な範囲で支援内容を調整。
・介護負担を踏まえた家族支援 介助方法の具体的指導や福祉用具導入により、家族が継続可能な介護環境を整備。
考察
本症例は、重度の身体障害を抱える患者に対し、本人の希望を中心に据えながら医療・看護・リハビリを一体化した支援体制を構築した例である。在宅医療では「病気を診る」だけでなく、「どう生きたいか」「どのように暮らしたいか」を尊重した支援設計が重要である。
多職種が協働し、在宅で生活を続けたいという意志を支えることが、在宅医療の本質的価値であることを再確認できた。
付記情報
・診療科:内科、整形外科、その他・病態・症状:その他・世帯構成:親子
在宅医療相談窓口
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大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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基本情報
年齢・性別:76歳・男性居住地:名古屋市守山区家族構成:妻・長男と同居。長女と孫も一時的に同居し介護を支援
保険・福祉情報
後期高齢者医療(2割負担)介護保険:要介護5(1割負担)福祉給付金の対象
診断名
・外傷性脊髄損傷・関節拘縮・嚥下機能低下
導入の背景
登山中の転倒をきっかけに外傷性脊髄損傷を発症し、以後ADLはほぼ全介助となった。T記念病院でリハビリを継続していたが、関節拘縮が進行し、車椅子移乗には2名以上の介助を要する状態に悪化。座位保持も困難で、食事はペースト食を全介助で摂取する状況となった。
一方で認知機能は保たれており、本人は「体を動かしたい」「リハビリを続けたい」という強い意志を持ち続けていた。医療とリハビリが別体制で支援されていたため、ご家族より「在宅で一体的に支援してほしい」と相談があり、当院で包括的な支援体制を再構築することとなった。
介入内容と経過
・訪問診療・訪問看護・訪問リハビリの三者連携により支援体制を一本化・座位保持困難に対して、ベッド上での関節拘縮予防と呼吸リハビリを実施・嚥下能力と栄養状態を継続モニタリングし、口腔ケアと栄養支援を併用・介護家族へ介助方法の指導を行い、適切な福祉用具導入をサポート
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医療対応の詳細
主病:外傷性脊髄損傷身体状況:・座位保持困難・ペースト食を全介助で摂取・呼吸機能低下、誤嚥リスク高い
対応方針:・訪問診療を中心とした多職種支援体制を構築・拘縮予防、誤嚥予防、栄養状態の維持、褥瘡予防などを包括的に管理・QOLの確保と在宅生活の継続を重視
支援のポイント
・医療・看護・リハビリの一体化支援 病院リハと在宅医療が分断されていた体制を再設計し、情報連携を一本化。
・本人の意志を起点とした個別支援 「リハビリを続けたい」という本人の強い希望を尊重し、実現可能な範囲で支援内容を調整。
・介護負担を踏まえた家族支援 介助方法の具体的指導や福祉用具導入により、家族が継続可能な介護環境を整備。
考察
本症例は、重度の身体障害を抱える患者に対し、本人の希望を中心に据えながら医療・看護・リハビリを一体化した支援体制を構築した例である。在宅医療では「病気を診る」だけでなく、「どう生きたいか」「どのように暮らしたいか」を尊重した支援設計が重要である。
多職種が協働し、在宅で生活を続けたいという意志を支えることが、在宅医療の本質的価値であることを再確認できた。
付記情報
・診療科:内科、整形外科、その他・病態・症状:その他・世帯構成:親子
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・実践的なケーススタディ: 実際の在宅診療の事例紹介や多職種連携のポイントを紹介
・医療介護制度の解説: 医療介護制度の最新情報や活用のコツをお伝え
・ちくさ病院の取り組み: 地域の在宅医療を支える訪問診療体制や当院の地域への働きかけのご紹介
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