個人宅 訪問診療導入事例「在宅で安定した療養生活を継続できた多疾患高齢女性の事例」
2026/01/22 (Thu) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1607
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
基本情報
年齢・性別:87歳・女性居住地:名古屋市中川区家族構成:独居。キーパーソンは隣接市在住の長女。長男は他県在住。保険・制度:後期高齢者医療保険(1割負担)、要介護3(1割負担)、福祉給付金あり
保険・福祉情報
後期高齢者医療保険(1割負担)介護保険:要介護3(1割負担)福祉給付金あり
診断名
・腰部脊柱管狭窄症・右変形性膝関節症・右股関節痛・末梢性神経障害性疼痛・脂質異常症・アルツハイマー型認知症・鉄欠乏性貧血・慢性胃炎・気管支喘息
導入の背景
夫の死後も独居生活を継続していたが、転倒による骨盤骨折や体調不良を契機にADLが低下。外来通院が困難となり、入退院を経て自宅へ退院した。訪問看護導入後も受診継続は難しく、在宅生活を強く希望されたため、訪問診療へ切り替えた。多疾患を抱えるなかで、生活機能維持と安全性の確保が課題であった。
介入内容と経過
訪問診療開始後は大きな体調変動もなく、安定した在宅療養が継続できている。医療処置は必要なく、以下を中心にサポートを実施した。・服薬管理・全身状態の定期モニタリング・生活動線や住環境の調整・生活習慣の助言と支援
長女が定期的に訪問し、日常的な困りごとへの対応や見守りを行うことで、自宅での生活が無理なく維持されている。
医療対応の詳細
主病:腰部脊柱管狭窄症、変形性膝関節症、神経障害性疼痛、認知症ほか医療処置:特別な処置なし(服薬管理と経過観察が中心)
支援のポイント
・身体・認知機能に合わせた生活動線・環境調整を実施・隣接市在住の長女との情報共有を継続し、変化に即応できる体制を構築・医療負担を最小化し、定期訪問で急性増悪の予防と生活の安定を確保・介護保険と福祉給付制度を活用し、生活の安定に寄与
考察
複数の慢性疾患と認知症を抱えつつも、医療処置を必要としない形で在宅療養を維持できた症例である。安定を支えた要因は、・本人の生活状況に合わせた支援設計・家族との緊密な連携・訪問診療による早期対応体制である。
通院が困難になった時点で訪問診療へ移行することにより、本人の希望に沿った暮らしを継続できた点は、今後の支援方針を検討するうえでも重要な示唆となる。
付記情報
・診療科:内科、整形外科、その他・病態・症状:認知症、その他・世帯構成:独居
在宅医療相談窓口
※在宅医療の新規相談は、担当相談員に直接お電話いただくとスムーズです。下記の該当エリアをご参照の上、ご連絡ください。
在宅医療関するお問い合わせ・ご相談はこちらから ( https://w.bme.jp/38/3135/14174/XXXX )
大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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保険・福祉情報
後期高齢者医療保険(1割負担)介護保険:要介護3(1割負担)福祉給付金あり
診断名
・腰部脊柱管狭窄症・右変形性膝関節症・右股関節痛・末梢性神経障害性疼痛・脂質異常症・アルツハイマー型認知症・鉄欠乏性貧血・慢性胃炎・気管支喘息
導入の背景
夫の死後も独居生活を継続していたが、転倒による骨盤骨折や体調不良を契機にADLが低下。外来通院が困難となり、入退院を経て自宅へ退院した。訪問看護導入後も受診継続は難しく、在宅生活を強く希望されたため、訪問診療へ切り替えた。多疾患を抱えるなかで、生活機能維持と安全性の確保が課題であった。
介入内容と経過
訪問診療開始後は大きな体調変動もなく、安定した在宅療養が継続できている。医療処置は必要なく、以下を中心にサポートを実施した。・服薬管理・全身状態の定期モニタリング・生活動線や住環境の調整・生活習慣の助言と支援
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医療対応の詳細
主病:腰部脊柱管狭窄症、変形性膝関節症、神経障害性疼痛、認知症ほか医療処置:特別な処置なし(服薬管理と経過観察が中心)
支援のポイント
・身体・認知機能に合わせた生活動線・環境調整を実施・隣接市在住の長女との情報共有を継続し、変化に即応できる体制を構築・医療負担を最小化し、定期訪問で急性増悪の予防と生活の安定を確保・介護保険と福祉給付制度を活用し、生活の安定に寄与
考察
複数の慢性疾患と認知症を抱えつつも、医療処置を必要としない形で在宅療養を維持できた症例である。安定を支えた要因は、・本人の生活状況に合わせた支援設計・家族との緊密な連携・訪問診療による早期対応体制である。
通院が困難になった時点で訪問診療へ移行することにより、本人の希望に沿った暮らしを継続できた点は、今後の支援方針を検討するうえでも重要な示唆となる。
付記情報
・診療科:内科、整形外科、その他・病態・症状:認知症、その他・世帯構成:独居
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発行元
医療法人豊隆会 ちくさ病院
在宅医療推進部
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