個人宅 訪問診療導入事例「転倒とADL低下を契機に在宅療養へ移行した認知症高齢者のケース」
2025/12/05 (Fri) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1579
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
複数の慢性疾患を抱える高齢女性が転倒を契機にADLが低下し、通院困難となった。家族は遠方に居住し、同居の夫も視覚障害があるため介助が難しく、訪問診療を導入した。在宅での医療・リハビリ体制を整え、再入院を避けつつ生活の安定を支援した。
基本情報
年齢・性別:84歳 女性居住エリア:名古屋市千種区家族構成(KP):夫と二人暮らし、長女(さいたま市在住・3か月に1度帰省)医療保険・介護保険:後期高齢者医療1割、要介護2(1割)
主病・背景
生活背景:転倒を繰り返し、腰椎圧迫骨折後に寝たきりとなった。夫の視力障害により介助困難な状況であり、遠方に住む長女が定期的に支援に来訪している。
訪問診療導入の経緯
2021年8月に自宅で転倒し、腰椎圧迫骨折でA病院入院。退院後も転倒を繰り返し、徐々に腰痛・ADL低下が進行。2022年8月には自宅トイレで倒れているところを発見され、搬送先でCOVID-19陽性が判明。岡崎市内の病院に入院した。リハビリ転院先が見つからず自宅退院となり、通院介助が困難なため訪問診療を希望。家族からは「必要に応じリハビリ入院などの対応を継続してほしい」との希望があり、当院が介入した。
介入内容と経過
診療方針:在宅環境下での再転倒予防と体調安定を図り、生活機能維持を目指す。
医療介入:
多職種連携:
生活支援・環境調整:
経過・結果:訪問導入後は大きな転倒なく在宅生活を継続。体調変動時には早期介入を行い、再入院を防ぎつつ生活安定を支援している。
支援のポイント
・遠方家族・視覚障害を持つ配偶者という支援制約を踏まえ、早期に訪問体制を構築した。・転倒リスクとADL維持の両面から生活動線・環境調整を実施した。・医療・リハビリ・家族支援を一体化することで、在宅生活の安定化を図った。
付記情報
疾患種別:慢性呼吸器疾患/整形外科疾患/認知症関連病名:COPD、胃がん術後、高血圧、骨粗鬆症、アルツハイマー型認知症エリア:名古屋市千種区生活環境:夫と二人暮らし、長女が定期的に支援介護者状況:夫が主介護、視覚障害あり医療負担割合:1割(後期高齢者)、1割(介護保険)
在宅医療相談窓口
※在宅医療の新規相談は、担当相談員に直接お電話いただくとスムーズです。下記の該当エリアをご参照の上、ご連絡ください。
在宅医療関するお問い合わせ・ご相談はこちらから ( https://w.bme.jp/38/3135/13613/XXXX )
大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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・ちくさ病院の取り組み: 地域の在宅医療を支える訪問診療体制や当院の地域への働きかけのご紹介
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発行元
医療法人豊隆会 ちくさ病院
在宅医療推進部
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訪問診療導入の経緯
2021年8月に自宅で転倒し、腰椎圧迫骨折でA病院入院。退院後も転倒を繰り返し、徐々に腰痛・ADL低下が進行。2022年8月には自宅トイレで倒れているところを発見され、搬送先でCOVID-19陽性が判明。岡崎市内の病院に入院した。リハビリ転院先が見つからず自宅退院となり、通院介助が困難なため訪問診療を希望。家族からは「必要に応じリハビリ入院などの対応を継続してほしい」との希望があり、当院が介入した。
介入内容と経過
診療方針:在宅環境下での再転倒予防と体調安定を図り、生活機能維持を目指す。
医療介入:
多職種連携:
生活支援・環境調整:
経過・結果:訪問導入後は大きな転倒なく在宅生活を継続。体調変動時には早期介入を行い、再入院を防ぎつつ生活安定を支援している。
支援のポイント
・遠方家族・視覚障害を持つ配偶者という支援制約を踏まえ、早期に訪問体制を構築した。・転倒リスクとADL維持の両面から生活動線・環境調整を実施した。・医療・リハビリ・家族支援を一体化することで、在宅生活の安定化を図った。
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渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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発行元
医療法人豊隆会 ちくさ病院
在宅医療推進部
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