個人宅 訪問診療導入事例「多疾患とADL低下を抱える高齢患者が家族状況を踏まえて訪問診療へ移行したケース」
2025/11/25 (Tue) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1571
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
要点サマリー
COPDや認知症を含む複数疾患を抱え、転倒を契機にADLが著しく低下した患者について、通院困難な家族状況を背景に訪問診療を導入した。コロナ感染後の入院を経て在宅退院となり、在宅での医療管理とリハビリ調整を訪問体制で支援した。長女が遠方居住で、主介護者が視力障害を抱える状況下でも、多職種連携により自宅療養の継続を目指した。
基本情報
年齢・性別:84歳 女性居住エリア:名古屋市千種区家族構成(KP):本人と妻の二人暮らし(子は長女のみ、さいたま市在住/帰省は3ヶ月に1度程度)医療保険・介護保険:後期高齢者医療1割、要介護2(1割)
主病・背景
生活背景:転倒と感染症を契機にADLが大きく低下し、寝たきりに近い状態。主介護者も視力障害があり、遠方の長女依存度が高い。
訪問診療導入の経緯
2021年8月、自宅で転倒し腰椎圧迫骨折でA病院へ入院。退院後も転倒を繰り返し、腰痛増悪・ADL低下が進行し寝たきり状態となった。2022年8月、自宅トイレで倒れているところを発見され、市外病院へ救急搬送され、COVID-19陽性が判明。岡崎で入院となった。リハビリ転院の受け入れ先が見つからず在宅退院となったが、長女は遠方、妻は視力障害で通院介助困難。在宅医療とリハビリ調整を希望され、訪問診療を導入した。
介入内容と経過
診療方針:ADL向上と全身状態安定化を目指し、在宅での医療支援と必要時の入院・リハビリ連携を柔軟に行う。
医療介入:
多職種連携:
生活支援・環境調整:
経過・結果:在宅療養に移行後、必要な医療管理とリハビリ支援を訪問体制で実施。家族状況に配慮しつつ、在宅療養継続に向けたサポートを行った。
支援のポイント
・主介護者が視力障害を抱える家庭状況を踏まえ、支援体制を強化した。・リハビリ受け入れ先不在という背景に対し、訪問診療が在宅療養への橋渡しとなった。・遠方家族との連携を重視し、情報共有の頻度と質を確保した。
付記情報
疾患種別:呼吸器疾患/整形外科疾患/認知症関連病名:COPD、胃がん術後、高血圧、骨粗鬆症、アルツハイマー型認知症エリア:名古屋市千種区生活環境:本人・妻の二人暮らし、長女は遠方介護者状況:妻は視力障害、長女は遠方居住医療負担割合:1割(医療・介護)
在宅医療相談窓口
※在宅医療の新規相談は、担当相談員に直接お電話いただくとスムーズです。下記の該当エリアをご参照の上、ご連絡ください。
在宅医療関するお問い合わせ・ご相談はこちらから ( https://w.bme.jp/38/3135/13371/XXXX )
大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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発行元
医療法人豊隆会 ちくさ病院
在宅医療推進部
Copyright © 2019 Chikusa Hospital All Rights Reserved.
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基本情報
年齢・性別:84歳 女性居住エリア:名古屋市千種区家族構成(KP):本人と妻の二人暮らし(子は長女のみ、さいたま市在住/帰省は3ヶ月に1度程度)医療保険・介護保険:後期高齢者医療1割、要介護2(1割)
主病・背景
生活背景:転倒と感染症を契機にADLが大きく低下し、寝たきりに近い状態。主介護者も視力障害があり、遠方の長女依存度が高い。
訪問診療導入の経緯
2021年8月、自宅で転倒し腰椎圧迫骨折でA病院へ入院。退院後も転倒を繰り返し、腰痛増悪・ADL低下が進行し寝たきり状態となった。2022年8月、自宅トイレで倒れているところを発見され、市外病院へ救急搬送され、COVID-19陽性が判明。岡崎で入院となった。リハビリ転院の受け入れ先が見つからず在宅退院となったが、長女は遠方、妻は視力障害で通院介助困難。在宅医療とリハビリ調整を希望され、訪問診療を導入した。
介入内容と経過
診療方針:ADL向上と全身状態安定化を目指し、在宅での医療支援と必要時の入院・リハビリ連携を柔軟に行う。
医療介入:
多職種連携:
生活支援・環境調整:
経過・結果:在宅療養に移行後、必要な医療管理とリハビリ支援を訪問体制で実施。家族状況に配慮しつつ、在宅療養継続に向けたサポートを行った。
支援のポイント
・主介護者が視力障害を抱える家庭状況を踏まえ、支援体制を強化した。・リハビリ受け入れ先不在という背景に対し、訪問診療が在宅療養への橋渡しとなった。・遠方家族との連携を重視し、情報共有の頻度と質を確保した。
付記情報
疾患種別:呼吸器疾患/整形外科疾患/認知症関連病名:COPD、胃がん術後、高血圧、骨粗鬆症、アルツハイマー型認知症エリア:名古屋市千種区生活環境:本人・妻の二人暮らし、長女は遠方介護者状況:妻は視力障害、長女は遠方居住医療負担割合:1割(医療・介護)
在宅医療相談窓口
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TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
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TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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発行元
医療法人豊隆会 ちくさ病院
在宅医療推進部
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