個人宅 訪問診療導入事例「リハビリを続けたいという意志を尊重し、在宅支援体制の再構築したケース」
2025/05/12 (Mon) 07:50
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ちくさ病院 メールマガジン
vol.1434
当院の個人宅における訪問診療の事例紹介です。個人宅での訪問診療ご紹介の参考にしていただければ幸いです。
■ 基本情報
年齢・性別:76歳・男性居住地:名古屋市守山区家族構成:本人・妻・長男と同居 長女とお孫さんも、支援のため一時的に同居し介護をサポート
■ 保険・介護状況
■ 主な診断
■ 訪問診療導入の背景
趣味であった登山中の転倒をきっかけに、外傷性脊髄損傷を発症。以降、身体機能の著しい低下が見られ、日常生活の大部分に介助を要する状態となった。リハビリ専門病院であるT記念病院にて一定期間の訓練を受けていたが、関節拘縮が徐々に進行し、車椅子移乗には常時2名以上の介助が必要。座位保持も難しく、現在はベッド上での生活が中心となっている。
食事はペースト状のものを全介助にて摂取しており、嚥下機能の注意も必要な状態。一方で、認知機能はしっかりと保たれており、ご本人は「少しでも体を動かし続けたい」「リハビリはあきらめたくない」という強い希望を持ち続けていた。
■ ご家族の思いと導入の決め手
これまでの医療体制では、T記念病院でのリハビリ通院と、他院からの訪問診療とが分かれていたが、ご家族から「できるだけ医療とリハビリの支援を一本化し、連携のとれた体制にしたい」というご相談があった。特に、通院に伴う移動負担や連絡の煩雑さが介護のハードルとなっていたため、ご本人の希望とご家族の介護負担の両面から、訪問診療の体制見直しが求められていた。
当院としては、これまでの経過や家族構成をふまえ、医療・看護・リハビリの多職種連携による在宅支援の強化をご提案。訪問診療を中心に、リハビリや福祉用具の調整も含めた包括的支援がスタートすることとなった。
■ 支援のポイント
■ この事例から見えること
重度身体障害を伴う利用者であっても、「本人の意志」を中心に据えることで、在宅での生活の質は大きく変わる。医療・看護・介護が分断されずに繋がっていくことで、「安心して家で生きる」という日常が、現実のものになっていく。
このようなケースでは、単なる医療管理ではなく、“ご本人の目線に立った体制設計”が、支援の軸になることがわかる一例である。今後の在宅医療のあり方を考えるうえで、非常に示唆に富むケースといえる。
在宅医療相談窓口
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大塚相談員 担当エリア:緑区・東区・昭和区・西区・中川区・守山区
TEL:080-4897-4613 ( tel:08048974613 )
佐藤相談員担当エリア:熱田区・港区・中村区・名東区・北区
TEL:080-4897-4673 ( tel:08048974673 )
渡邉相談員 担当エリア:千種区・瑞穂区・南区・天白区・中区
TEL:080-3595-8467 ( tel:08035958467 )
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在宅医療推進部
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